Приложение
к Положению о порядке согласования
наименований коммерческих
и некоммерческих организаций	

		
	(наименование регистрирующего органа)	

1	Сведения о заявителе	
1.1	

Собственник имущества (учредитель)
вновь создаваемого юридического лица                                           

Руководитель (иное лицо, 

уполномоченное в соответствии
с учредительным документом 
действовать от имени организации) 

	

Представитель физического или 
юридического лица, действующий
на основании доверенности 
              (нужное отметить знаком – V)                    	
1.2	1.2.1. фамилия	1.2.2. собственное имя  	1.2.3. отчество 
(если таковое имеется)          	
				
1.3	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия (для руководителя или представителя)	
	1.3.1. наименование документа, подтверждающего полномочия		
	1.3.2. дата вы-дачи документа				1.3.3. номер документа		
	1.3.4. действующего от имени:
фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) (наименование) лица 		
1.4	Вид документа, удостоверяющего личность            		
	1.4.1. серия 
(при наличии)		1.4.2. номер		
	1.4.3. идентификационный номер 
(при наличии)                              		
	1.4.4. наименование государственного органа, выдавшего документ       		
	1.4.5. дата выдачи 		
1.5	Место жительства (согласно документу, удостоверяющему личность)	
	1.5.1. почтовый индекс							1.5.2. город		
	1.5.3. район		1.5.4. населенный пункт		
	1.5.5. вид (улица, проспект, переулок и иное) и наименование элемента улично-дорожной сети		
	1.5.6. номер дома
		1.5.7. корпус (строение)		1.5.8. квартира		
1.6	Контактный телефон:	
	1.6.1. телекоммуникационная связь:	
	код 		номер		
	1.6.2. факс:	
	код		номер		
	1.6.3. мобильная связь:	
	код		номер		
1.7	Электронный адрес (e-mail) 		

ЗАЯВЛЕНИЕ

2	Прошу согласовать наименование юридического лица*	
2.1	На русском языке:	
	полное –	
			
	сокращенное –	
			
	На белорусском языке:	
	полное –	
			
	сокращенное –	

2.2	На русском языке:	
	полное –	
			
	сокращенное –	
			
	На белорусском языке:	
	полное –	
			
	сокращенное –	

2.3	На русском языке:	
	полное –	
			
	сокращенное –	
			
	На белорусском языке:	
	полное –	
			
	сокращенное –	

Подпись		
Дата		

	
* Указывается один или несколько вариантов наименования юридического лица в очередности согласно предпочтению заявителя.